様式第２号
花巻市指名競争入札参加資格審査事項調書（物品・リース関係）
商号（名称）
代表者氏名
申請事務担当者 部 課 名 氏 名 電話番号 営
業 実 績
決算期
種 類
直前２年間の各営業年度の決算に基づく実績高
直前２年間の 年間平均実績高 前々年の営業年度 直前の営業年度
自 年 月 至 年 月
自 年 月 至 年 月
製造・販売 千円 千円 千円
リ ー ス 千円 千円 千円
計 千円 千円 千円
自 己 資 本
前々年の営業年度 直前の営業年度 増 減
資 本 金 千円 千円 千円
資本剰余金 千円 千円 千円
利益剰余金 千円 千円 千円
うち当期純利益 千円 千円 千円
株式等評価差額 他 千円 千円 千円
計 千円 千円 千円
営業 年数
創 業 現組織への変更 営 業 年 数
年 月 日 年 月 日 年
従業 員数
技術職員 事務職員 その他の職員(単純労務等) 左のうち常時雇用職員
人 人 人 人
許可等の取得状況
（名称及び許可番号等）
※ 個人事業主の自己資本額は、「所得税青色申告決算書」貸借対照表を基に次により算出し、計の欄に記 入のこと。
自己資本額＝(事業主借勘定)＋(元入金)＋(青色申告特別控除前の所得金額)－(事業主貸勘定)
障害者雇用の状況 国及び地方公共団体との
リース契約実績 １ 報告の義務有り
２ 報告の義務無し 法 定 雇 用 率 の
達成 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無
雇用障害者数 人
